Bahagian 1
Petimbangkan scenario berikut – katakan anda telah merancang segala-galanya dengan teliti – rumah sudah beli, pelan pendidikan dan persaraansudah dimulakan dan pasaran saham sudah menunjukkan kebangkitan. Suatu hari salah seorang daripada ahli keluarga anda mengadu sakit kepala dan terpaksa meminta nasihat pakar. Diagnosis penyakit berbahaya yang terpaksa dirawat secara pembedahan yang bakal mencacatkan mukanya. Namun anda kurang pasti dan kirang yakin dengan laporan doctor pertama, jadi anda meminta “second option” dari pakar luar Negara. Pakar tersebut memberi laporan kedua yang mencadangkan cara rawatan lain yang tidak mengerikan sangat – tetapi rawatan tersebut terpaksa dilakukan di luar Negara. Apa pilihan anda? Pungut derma, jual harta atau pinjam. Pokoknya tanpa tabung perubatan (medical plan) yang secukupnya, semua sumber simpanan anda akan ranap bak dipukul putting beliung.
Mungkin scenario di atas agak sukar dipercayai tetapi ini merupakan kes sebenar yang menimpa seorang yang boleh dikatakan “berada”. Kos “second option” tasi ialah USD1,800 (bukan RM) dan rawatan luarr Negara itu pula bernilai RM400,000 (dari mula-mula masuk hospital sampai terapi dan sembuh sepenuhnya). Kes ini agak istemewa juga kerana walaupun kawan kita ini mempunyai insurans kesihatan namun ianya tidak mencukupi dan beliau gagal mendapat sambungan kerana polisinya tiada unsur “guaranteed renewal”. Ini dikatakan sudah jatuh ditimpa tangga – anda juga boleh kena pada bila-bila masa kalau tidak membuat persediaan secukupnya.
Kita semua sudah tentu mempunyai pegalaman sendiri bagaimana peritnya untuk membayar bil-bil hospital. Dalam berita terpampang sehari-hari rayuan daripada siibu atau bapa yang memerlukan wang derma bagi pembayaran rawatan. Setiap hari di pusat rawatan dialysis (pembersihan buah pinggang) ramai orang terpaksa “membakar wang” semata-mata untuk membersihkan darah sendiri. Kalau ada orang terkenal atau selebriti mungkin boleh dapat “sponsor” tetapi macamana kalau Cuma rakyat biasa? Bekas-bekas ahli sukan Negara yang terdampar di katil hospital pun tidak terlepas daripada masalah ini. Mengapa ini terjadi? Adakah kerana kejahilan atau kedegilan atau kerana kepercayaan karut bahawa kejadian sedemikian boleh berlaku kepada orang lain tetapi bukan kepada keeluarga kita.
Cuba kita periksa sekejap dompet atau beg tangan sendiri – ada banyak kad ATM (kadang-kadang sampai 4 keping), ada kad kredit, lessen dan bermacam-macam lagi. Tetapi adakah anda boleh mempunyai kad untuk membayar bil hospital? Bolehkah kita menjolok mesin ATM untuk membayar bil RM10,000? Kalau ada duit bolehlah tetapi kenapa susah-susah gunakan duit yang dikumpulkan secara penat lelah. Kalau pakai kad kredit boleh juga tetapi ada limit – kalau ada limit yang besar pun kita akan mati bukan sebab penyakit yang dihadapi tetapi kerana terlalu penat bekerja bayar hutang bunga sahaja. Kenapa kita sanggup membayar insurans untuk kereta tetapi untuk kesihatan dan organ-organ badan kita jauh sekali – tak apalah, lain kali, bila dapat bonus dan macam-macam alas an lagi.
Bagi mereka yang mungkin mempunyai perlindungan “percuma” dari majikan atau kerajaan pun tiada jaminan boleh terlepas dari risiko kos perubatan ini. Perkara ini akan dikupas lagi selanjutnya di artikel akan datang.
Mari kita lihat samada perlaksanaan satu skema pembiayaan kos kesihatan nasional boleh mengurangkan beban masyarakat. Adakah ini juga bermakna bahawa skim-skin insurans swasta tidak diperlukan lagi?
Perningkatan kos penghospitalan bukan sahaja telah menimbulkan satu kebimbangan kepada orang ramaitetapi juga telah meletakkan beban yang berat ke atas bahu kerajaan. Sudah ada tanda-tanda yang jelas daripada perwakilan kerajaan bahawa ia tidak dapat lagi menampung pembiayaan penjagaan perubatan ini seorang diri. Jelas bahawa sebuah kerajaan tidak dapat menyara penjagaan kesihatan yang bermutu tinggi secara percuma untuk semua lapisan masyarakat.
Sebelum meninjau keadaan di Malaysia mari kita lihat sekejap contoh skim sedemikian di Negara luar seperti Singapura dan Australia. Di Australia dipanggil Medicare (MC) manakala di Singapura pula ada 2 jenis – Medisave (MS) dan Medishield (MSH).
Sistem Medicare Di Australia
Dalam system ini rakyat Australia yang dirawat di hospital awam sebagai pesakit umum akan menerima rawatan daripada doctor tajaan hospital tersebutdan tidak akan dikenakan bayaran. Sebaliknya jika dia ingin memilih doctor kesukaannya maka dia akan dipanggil sebagai pesakit swasta dan akan dikenakan bayaran 25%. Bakinya iaitu 75% tdi tamping oleh skim medicare. System penghospitalan MC ini menyediakan program seperti penjagaan hospital awam secara percuma, bantuan penampungan kos untuk penjagaan luar hospital dan subsidi ubat.
Sistem Medisave dan Medishield di Singapura
Medisave ialah sebuah skema simpanan yang disubsidikan oleh kerajaan di mana prinsip perkongsian kos menjadi teraju utama. Kalau rakyat mahukan servis yang lebih bagus maka kena bayar lebih. Perlaksanaannya adalah dengan mewajibkan mereka yang bekerja menyumbang kira-kira 6% daripada pendapatan bulanan kepada satu akaun medisave peribadi. Sekiranya perlu membayar bil boleh keluarkan wang dari akaun ini kalau tidak perlu guna duit akan kekal sebagai simpanan “paksaan”. Apakata kalau duit tak cukup? – maka “adiknya” iaitu skim MediShield akan beroperasi di mana prinsip “perkongsian kos” digunakan untuk pesakit terpaksa membayar sebahagian daripada kos penghospitalan.
Situasi di Malaysia
Sekarang mari kita lihat situasi di Malaysia pula. Gambarannya tidak berapa jelas. Nanti sekejap biar kita pakai “contact lens” atau kaca mata. Ya masih lagi kabur. Rancangan Malaysia ke lapan ada menyebut antara lain istilah seperti konsep “perkongsian kos” yang akan diperkenalkan melalui pembiayaan skim penjagaan kesihatan (healthcare) kepada orang ramai supaya dapat “membeli” perkhidmatan kesihatan baik di sector awam dan swasta.
Datuk Seri Sulaiman (Bekas Menteri Kesihatan) ada menyatakan bahawa kerajaan sedang mengkaji system yang digunakan di Negara-negara lain serta juga kertas kerja yang dibentangkan oleh pihak swasta. Beliau menganggarkan bahawa kita akan dapat melihat kelahiran skim tempatan dalam masa 2 tahun lagi.
Dalam bulan Mei 2003 Datuk Dr. Mohd Ismail Merican (Mewakili pihak Kementerian Kesihatan) ada menyebut tentang skema pembiyaan kos kesihatan nasional yang direkabentuk untuk membolehkan orang ramai mendappat rawatan dimana-mana kemudahan perubatan (baik swasta mahupun yang umum). Caruman daripada mereka yang mampu seperti yang bekerja makan gaji atau bekerrja sendiri tetap diperlukan.
Kesimpulannya
1. Dalam praktik akan sentiasa wujud permintaan untuk penjagaan kesihatan yang perlu (assential) dan juga untuk yang lebih bermutu tinggi. Kalau nak yang bermutu tinggi – tiada pilihan kena bayar lebih
2. Kita tidak boleh lagi bergantung kepada system penghospitalan awam untuk semua keperluan dan harapan yang tinggi. Ini termasuk juga apa-apa system penjagaan kesihatan yang disediakan oleh pihak majikan.
3. Seperti perancangan kewangan yang ada – setiap keluarga mesti merancang program penjagaan kesihatan secara sendiri bergantung kepada kemampuan dan keperluan sebenar
Kalau dah jatuh sakit memang sudah jadi takdir tetapi yang bukan takdir ialah nak bayar dari akaun mana? Akaun simpanan sendiri atau akaun majikan atau akaun insurans perubatan. Ini pilihan yang diberikan oleh Yang Maha Kuasa – anda bagaimana – dah buat pilihan sendiri ke belum? Jangan pula menyalahkan takdir dikemudian hari nanti.
Tindakan Susulan:
Kalau anda tiada sebarang insurans kesihatan, teruskan sahaja ke artikel seterusnya. Bagi mereka yang ada sebarang insurans kesihatan samada sendiri atau melalui majikan, ambil dokumen polisi / surat majikan yang dikurung di dalam almari dan bersedialah untuk membuat perbandingan maklumat.
Dalam bahagian lepas saya telah memperkenalkan keperluan perancangan penjagaan kesihatan (health-care). Kita telah meninjau samada perlaksaan satu skema pembiayaan kos kesihatan nasional boleh mengurangkan beban masyarakat. Seterusnya saya akan mendedahkan perkembangan yang sedang berlaku dalam industry health care Negara kita.
Insuran Kesihatan boleh digolongkan kepada 5 kategori utama:
1. Perlindungan Penyakit Kritikal – ia bertujuan membayar sejumlah wang apabila didiagnosis mengidap salah satu daripada 36 penyakit merbahaya. Bukti penghospitalan tidak diperlukan
2. Pampasan Pendapatan Secara Tahunan – sekiranya menjadi tidak berdaya akibat penyakit
3. Program Penghospitalan – (hospital and surgical) yang memberi pampasan tunai atau tanpa tunai semasa tinggal di hospital
4. Pelan Kemalangan Diri – (personal accident) yang mengandungi pembayaran bil hospital, klinik atau bayaran mingguan kerana tidak dapat bertugas – syaratnya MESTI disebabkan kemalangan sahaja.
5. Penjagaan Jangka Panjang – biasanya untuk warga tua yang memerlukan rawatan berterusan di usia tua – ini masih lagi baru di Negara kita.
Antara di atas yang akan kita tumpukan di kali ini ialah program penghospitalan kerana ia amat mustahak dan pada masa ini telah menerima kesan yang terbesar dari kenaikan kos perubatan dan rawatan terutamanya di Negara kita. Syarikat-syarikat insuran pula terpaksa menaikkan kadar bayaran premium untuk produk insurans disecara menyeluruh disebabkan oleh beberapa factor seperti:
1. Inflasi sejagat dalam melatih kos doctor, menyediakan ubatan canggih, penyelidikan teknik-teknik terbaru
2. Beberapa produk yang popular dulu didapati tersilap set harga – kes ini macam pelanduk yang nak “berak” macam gajah – sebab nak jual banyak tetapi tak dapat bersaing dengan pasaran maka harga dikurangkan – akhirnya terpaksa juga naikkan premium
3. Pihak hospital terutamanya yang swasta menjadi “tamak” – kerana hendak mengaut untung bil hospital direka-reka dan dihentam cukup-cukup walaupun sebenarnya tidak diperlukan oleh pesakit. Contohnya kes demam biasa – perlukan 3 jenis test sebalik doctor cadangkan 10 jenis yang canggih-canggih. Hasilnya hospital untung – had maksima pesakit dilampaui dan syarikat insuran pula terpaksa melambatkan bayaran kerana “nort reasonable and not customary” charges.
4. Karenah pengguna – ada dua situasi – yang tidak memberitahu secara jujur semasa memohon insurans tentang keadaan kesihatan mereka – dan yang kedua yang terlalu kerap ke hospital dan meminta ujian atau rawatan yang tidak relevan. Disebabkan insurans berfungsi atas konsep “pooling” atau perkongsian risiko maka tindakan segolongan kecil boleh memberi kesan yang tidak diingini kepada ahli-ahli yang lain.
5. Rekod “claims” atau tuntutan yang semakin meningkat tetapi anehnya bukan disebabkan oleh penyakit-penyakit kritikal. Pengkalan data daripada Jabatan Tuntutan Syarikat insurans menunjukkan bahawa hampir 43% daripada kes kemasukan hospital merupakan kes yang berkait dengan gaya hidup seperti masalah jantung, darah tinggi dan “gastro intestinal”.
Kesemua factor-faktor di atas telah mengakibatkan kenaikan kadar premium dari 20-30 peratus. Perkadaran premium yang lebih tinggi dikenakan kepada warga tua dan kanak-kanak. Bagi syarikat insurans yang tidak dapat menaikkan harga secukupnya terpaksa mengambil beberapa langkah seperti:
1. Memperkenalkan konsep perkongsian kos – prinsipnya ialah sekiiranya kos ditanggung mengikut nisbah tertentu (katakana 10%) oleh pesakit maka ini akan mengelakkan daripada “terlalu kerap” berjumpa doctor atau mengambil ubatan tambahan untuk ahli-ahli keluarga lain.
2. Kembali semula kepada kaedah “bayar dahulu claim kemudian” – konsep tanpa tunai yang tidak boleh dipakai lagi atau dikawal dengan ketat.
3. Memansuhkan paln keluarga – dahulunya boleh mengambil satu pelan sahaja untuk semua keluarga tetapi sekarang ambil untuk semua orang berasingan dan diskaun akan diberikan oleh ahli keeluarga tersebut.
4. Menukarkan faedah – “seperti yang dibilkan” kepada mengikut had batasan tersebut
5. Memantau dengan ketat panel hospital – terutamanya hospital yang cuba mengambil kesempatan daripada keadaan pesakit dan juga status pesakit. Jika bayaran yang di bilkan kepada syarikat insurans tidak konsisten maka ia boleh diturunkan pangkat dan dikeluarkan daripada panel.
Mencegah lebih baik daripada mengubati – inilah falsafah baru dalam rekabentuk dan amalan “health-care” untuk masa akan datang. Polisi-polisi akan diperketatkan lagi kontraknya dengan dengan penjelasan yang lebih tepat tentang klausa pengecualian, bila boleh buat tuntutan dan bila tak boleh dan lain-lain definasi yang lebih rimas. Dengan pengetahuan setakat ini ayuh kita lihat bagaimana memilih produk insurans kesihatan yang sesuai dengan situasi anda.
Pada dasarnya kita memerlukan 4 jenis yang asas
1. Penghospitalan dan pembedahan (H&S)
2. Pembayaran akibat diagnose penyakit kritikal
3. Faedah pembayaran akibat ketidakupayaan
4. Insuran perjalanan (travels insurance)
Semasa pemilihan pelan yang sesuai pengguna sering menggunakan perbandingan “room dan board” sebagai piawaian. Ini tidak begitu tepat kerana “room and board” sahaja tidak mencerminkan faedah-faedah yang ada dalam polisi. Syarikat-syarikat insurans boleh mengenakan bayaran “room & boards” yang sama tetapi kadar yang amat berbeza pula untuk unsur-unsur lain.
Sebenarnya jumlah insurans kesihatan yang ingin diambil perlu pertimbangkan unsur-unsur berikut:
1. Perbelanjaan pembedahan
2. Perbelanjaan dalaman hospital
3. Diagnosis sebelum masuk hospital
4. Rawatan selepas keluar hospital
5. Pemindahan organ-organ utama
6. Rawatan pesakit luar untuk barah
7. Rawatan pesakit luar untuk buah pinggang
Kemudian kita perlu melihat definasi dan had yang dikenakan bila syarikat insurans membuat bayaran, antaranya ialah:
1. Bagaimana satu ketidak upayaan (disability) ditakrifkan?
2. Kalau saya buat satu tuntutan, bila saya boleh buat tuntutan kedua?
3. Untuk kes keluarga, bagaimana pemegang polisi utama meninggal?
4. Adakah polisi mempunyai keistimewaan guaranteed renewability?
Bagaimana pula kalau anda sudah mempunyai perlindungan daripada majikan?
Dalam kes ini jangan membuat anggapan membuta tuli. Sejarah tuntutan dalamm fail-fail Jabatan Perancangan Sumber Manusia mengandungi banyak kes-kes yang menimbulkan konflik apabila tuntutan dilakukan oleh pekerja. Seringkali pekerja tidak dapat membuatn tuntutan sepenuhnya daripada polisi insirans sendiri kerana dokumentasi sudahpun diserahkan kepada pihak majikan atau SOCSO.
Langkah pertama ialah membandingkan jika keperluan utama anda diberikan dalam kontrak polisi induk (group polisi) syarikat anda. Maklumat ini bukannya sulit dan anda sebagai pekerja halal anda mempunyai hak untuk bertanya. Kalau majikan engga memberitahu bersedialah untuk berhijarah ke syarikat lain yang lebih prihatin akan kebajikan pekerjanya.
Dalam polisi jenis H&S (Hospitality & Surgical) anda biasanya tidak dibenarkan membuat double claim, oleh itu mempunyai terlalu banyak polisi H&S pun tidak berguna. Jadi jika anda dapat jumlah yang diberikan oleh majikan tidak mencukupi maka anda boleh mengambil polisi H&S sendiri untuk “top up” perbezaan yang diperlukan. Dengan sedemikian semasa membuat tuntutan daripada polisi peribadi anda (sila semak prosedur kertas kerja tuntutan juga).
Harus diingat juga bahawa sekiranya anda berhenti kerja bahawa dengan sendirinya perlindungan insuran kelompok majikan tidak lagi melindungi anda. Jadi perlulah persediaan atau ‘timing’ sebelum meninggalkan majikan lama. Kalau anda sedang mendekati usia persaraan cuba dapatkan polisi peribadi setahun sebelum bersara. Ini kerana kebanyakan polisi insurans kesihatan mempunyai masa penantian satu tahun untuk penyakit-penyakit spesifik tertentu.
Dari segi tuntutan pula syarikat insurans mempunyai hak undang-undang untuk melakukan 3 perkara terutamanya jika melibatkan kes tuntutan yang berat. Pertamanya, mereka boleh menolak pembaharuan semula. Keduanya mengenakan loading di atas premium biasa – contohnya premium pembaharuan pada umur 28 dari asal RM456 setahun menjadi RM524.40 (loading 15%). Ketiganya pengecualian perlindungan untuk penyakit yang dibuat tuntutan. Oleh itu mustahak juga untuk memastikan kesinambungan polisi dipastikan oleh keistimewaan “guaranteed renewal”.
Kita akan mengkaji lebih mendalam lagi klausa “guaranteed” ini dan perenggan-perenggan yang lain yang penting dalam kontrak polisi insurans keesihatan.
Tindakan Susulan:
Kalau anda tiada sebarang insurans kesihatan. Teruskan sahaja ke artikel seterusya. Bagi mereka yang ada sebarang insurans kesihatan samada sendiri atau melalui majikan, ambil dokumen polisi / surat majikan yang dikurung dalam almari dan bersedialah untuk membuat perbandingan maklumat.
Amaran: Arktikel ini panjang ceritanya, mungkin agakk membosankan dan penuh dengan istilah-istilah teknikal dari aspek perundangan dan perubatan. Kalau tidak gemar dengan sajian begini teruskan sahaja ke artikel seterusnya. Tetapi jika anda serius mengambil insurans perubatan dan MEMASTIKAN anda dapat membuat tuntutan dengan sewajarnya, silalah sambung bacaan ini.
Jaminan pembaharuan (guaranteed renewal) dalam polisi kesihatan kini menjadi satu “kemestian” untuk memastikan syarikat insurans tidak membatalkan perlindungan pada tahun berikutnya walaupun seseorang itu mempunyai sejarah tuntutan (calim history).
Apakah maksud sebenarnya istilah “jaminan pembaharuan” ini?
Dari pandangan pengguna seperti kita, klausa ini ialah untuk memastikan bahawa syarikat insurans sepatutnya tidak boleh sewenang-wenangnya menaikkan premium atau meletakkan bebanan (loading) semata-mata kerana sejarah tuntutan pesakit. Tetapi seperti mana dalam kehidupan, konflik pasti terjadi kerana syarikat insurans bukannya satu badan amal tetapi perlu juga membuat keuuntungan disamping menawarkan perkhidmatan yang praktikal.
Mari kita ambil kes Ali yang telah didiagnosiskan sebagai menghadapai masalah ginjal (buah pinggang) dan perlu menjalani dialysis. Beliau bernasib abik kerana mempunyai insurans kad (cashless admission) yang mempunyai faedah rawatan dialysis sebagai pesakit luar. Beliau menarik nafas lega kerana limit bulanan yang bakal dilindungi ialah RM1,000 sebulan. Katakana pula peristiwa ini terjadi sebulan sebelum tarikh pembaharuan semula polisi insurans kesihatannya. Selepas sebulan apabila sampai masa untuk memperbaharui kad insuran kesihatannya, Ali terkejut kerana syarikat insurans tidak mahu memperbaharui kadnya dengan alas an dirinya sekarang telah masuk ke “kategori risiko tinggi”.
Dengan bantuan agennya, Ali mengemukakan rayuan kepada syarikat insurans untuk pertimbangan – dan atas budi bicara pegawai tertentu, pembaharuan diizinkan teapi dengan syarat. Syaratnya ialah rawatan yang berkait dengan komplikasi ginjal termasuk dialysis dikecualikan – namun perlindungan lain dijalankan seperti biasa. Kalau anda menjadi Ali sudah tentu timbul masalah besar – sudah jatuh ditimpa tangga. Jadi anda mingkin mengangguk-angguk mengatakan “jaminan pembaharuan” seperti mana di dalam kontrak syarat-syarat insurans berbeza-beza pula tafsirannya.
Perhatian:
Minta maaf kalau banyak sangat istilah-istilah kontraktual ini – tetapi sebagai pengguna sekurang-kurangnya kalau tidak faham tetapi sebut lebih kurang sama bunyi sudah dikira bagus. Oelh yang demikian di masa akan datang anda tidak mudah diperdayakan oleh janji pihak-pihak tertentu dan menyesal dikala saat amat memerlukan.
Dua isu yang sering dipersoalkan di dalam rekabentuk polisi ialah adakah ljaminan ini bergantung kepada ramalan keuntungan portfolio insurans kesihatan dan keduanya apakah syarat-syarat yang mesti diterima oleh pelanggan. Kadang kala untuk menerangkan jaminan ini – pengunderaitan (penilaian untuk menerima atau menolak) permohonan terpaksa diketatkan. Ini memang logic kerana syarikat insurans terpaksa “merantai” dirinya untuk satu jangka masa yang lama disamping menghadapi risiko yang tinggi.
Jadi sekiranya permohonan mempunyai sedikit sejarah kesihatan yang “tidak sempurna” (itu pun kalau diberitahu dengan jujur) “jaminan pembaharuan” akan diberikan tetapi dengan “syarat-syarat” tertentu. Dalam masa akan datang pula sekiranya portfolio insurans kesihatan mengalami kerugian (sebagai contoh jumlah tuntutan tidak mengimbangi kutipan premium) sudah syarikat akan mengambil langkah untuk mengubah suai atau memansuhkan jaminan ini.
Biarpun polisi anda mempunyai unsur jaminan ini syarikat insurans masih masih dapat melindungi kepentingan mereka dengan meletakkan satu lagi langkah berjaga-jaga. Ini dikenali sebagai klausa “had seumur hidup” (lifetime limit clause). Contohnya katakana rakan kita si Ali tadi mendapat keistimewaan “jaminan pembaharuan” tetapi jika umurnya sampai had umur hidup sebanyak RM100,000 maka beliau tidak boleh membuat tuntutan untuk bahagian rawatan tersebut.
Kesimpulannya – jangan membuat anggapan yang “guaranteed renewal” memberikan passport untuk membuat tuntutan yang berterusan. Sebagai pengguna cuba dapat kepastian tentang apakah jenis dan syarat yang bakal dikenakan syarikat insurans berkenaan. Begitu juga dengan menganggap insurans kesihatan yang tidak mempunyai jaminan ini tidak bagus. Kaji factor-faktor lain di dalam brochure atau kontrak sebelum membuat keputusan muktamad. Apakah factor-faktor yang perlu kita prihatin?
Perkara yang paling penting ketika meneliti kontrak atau insurans kesihatan ialah dengan bertanya BILA dan pada KEADAAN apakah anda TIDAK akan dibayar. Syarat-syarat ini dihuraikan dengan terperinci di dalam brochure dan juga polisi. Tambahan pula syarat-syarat ini berbeza dari satu syarikat ke syarikat yang lain. Contoh yang saya kupas di bawah tidaklah komprehensif tetapi boleh digunakan sebagai piawaian pengukuran untuk membantu anda memilih plan yang sesuai.
Sebelum itu mari kita belajar 2 definasi perubatan iaitu “penyakit sedia ada” (pre-existing illness) dan “penyakit khusus” (specific illness).
Penyakit Sediada bermaksud sebarang keadaan perubatan, yang telah didiagnosis atau yang memerlukan rawatan perubatan sebelum tarikh mula polisi sama ada rawatan sudah atau belum diterima. Sebarang penyakit sediaada yang telah diperakui yang belum diterbitkan pengecualiannya akan dilindungi bermula dari bulan ke 13 dari tarikh mula insurans.
OK, setakat ini bahasanya mudah tetapi sekarang bahasa perubatan akan diperkenalkan sedikit.
Penyakit Khusus pula termasuk:
1. Batu karang dan system pundi kencing dan hempedu serta kolesistitis
2. Penyakit tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus
3. Penyakit kardiovaskular dan vena varikos
4. Katarak dan pterigium
5. Semua ketumbuhan, barah, sista, nodul, polip dan semua jenis ketumbuhan dan ketulan
6. Semua jenis keadaan telinga, hidung (termasuk sinus) dan tekak yang memerlukan pembedahan
7. Hernia, hemorrhoid, fistula, hidroselom, varikoselom
8. Gangguan tulang belakang (termasuk ceper) dan keadaan lutut; yang tidak retak tetapi memerlukan pembedahan
9. Eritematosis bersistem/eritematosis discoid; epilepsy; gastrik dan ulser peptic dan hakisan
10. Endometriosis dan adenomiosis, prolapse Rahim, dan keadaan Rahim yang memerlukan histeratomi
11. Keadaan kelenjar prostat yang memerlukan pembedahan
Sekarang masi kita lihat BILA dan pada KEADAAN apakah anda akan TIDAK dilindungi, inilah syarat-syaratnya:
1. Semua penyakit yang sediaada selama 12 bulan pertama insuran, termasuk kepada klausa penyakit sedia ada dalam bahagian “definasi” di atas
2. Semua penyakit khusus selama 12 bulan pertama insurans, tertakluk kepada klausa penyakit khusus dalam bahagian dedinasi di atas
3. Penyakit yang bermula dalam tempoh tiga puluh hari tempoh menunggu, kecuali kecederaan akibat daripada kemalangan.
4. Rawatan penyakit luar yang tidak berkaitan dengan pesakit dalam atau pembedahan harian, kecuali akibat kemalangan.
5. Kehamilan, merangkumi kelahiran, pengguguran, keguguran, ketidak suburban dan semua komplikasi yang timbul daripadanya
6. Keadaan yang wujud akibat daripada pembedahan. Kaedah pencegahan kehamilan mekanikal atau kimia bagi mengawal kelahiran
7. Pemeriksaan fizikal, pemeriksaan kesihatan atau sebarang pemeriksaan rutin lain yang tiada petanda objektif menunjukkan gangguan kesihatan atau sebarang rawatan yang berbentuk pencegahan termasuk penyuntikan vaksin, akupuntur, rawatan khusus untuk pengurangan berat badan atau sebarang rawatan yang tidak perlu dari segi perubatan
8. Rawatan untuk penyakit kongennital dan sebarang kecacatan fizikal sejak lahir yang timbul daripadanya
9. Penjagaan kejururawatan, penjagaan pemulihan, rehat-pulih atau penjagaan kesihatan bukan hospital yang berpunca daripada keadaan geriatik, psikogeriatik atau psikiatri, rawatan sindrom penggantungan alcohol dan ketagihan dadah.
10. Penyakit yang berpunca secara langsung atau tidak ada virus kurang daya tahan melawan penyakit (HIV), sindrom kurang daya tahan penyakit (AIDS), atau sebarang keadaan yang berkaitan dengan HIV/AIDS
11. Membunuh diri atau percubaan membunuh diri. Mencederakan diri sendiri, membinasakan diri sendiri atau sebarang percubaan seumpamanya semasa siuman atau tidak siuman.
12. Rawatan pergigian dan rawatan lain yang lain kecuali diperlukan oleh gigi sah sihat yang rosak disebabkan kecederaan badan akibat kemalangan.
13. Pembedahan kosmetik atau plastic, perkhatanan, pemeriksaan mata, pembelian alat-alat keperluan seperti kanta mat, alat pendengaran, kerusi roda dan anggota tiruan termasuk kanta sentuh
14. Peyakit yang berjangkit melalui seks
15. Kemasukan hospital khusus untuk diagnosis, pemeriksaan X-ray, pemeriksaan fizikal atau perubatan am
16. Bayaran telefon, televisyen, radio, surat khabar dan lain-lain barangan bukan perubatan yang tidak layak dibayar semula untuk pesakit dalam dan pembedahan harian
17. Penyakit atau kecederaan yang berpunca daripada sebarang jenis perlumbaan (kecuali kaki) sukan professional, sukan paying terjun, sukan terjun udara, tinju, gusti, selam scuba professional, lompatan bungee dan melanggar atau sebarang percubaan untuk melanggar undang-undang atau menentang penahanan undang-undang
18. Penerbangan atau sebarang aktiviti udara lain kecuali sebagai penumpang berbayar dalam penerbangan berlesen penuh yang dikendalikan oleh syarikat penerbangan udara kormesial berlesen atau syarikat berkanun yang diiktiraf
19. Rawatan yang berpunca daripada sebarang akibat, samada secara langsung atau tidak langsung daripada pencemaran nuclear atau kimia, peperangan, pencerobohan, tindakan musuh asing (samada peperangan diisytiharkan atau tidak), perang saudara, pemberontakan, revolus, penyertaan langsung dalam rusuhan, mogok dan kekacauan awam. Kebangkitan atau ketenteraan atau perampasan kuasa, bertugas secara aktif dalam khidmat tentera.
20. Sesiapa yang tinggal diluar Malaysia selama “tempoh yang dinyatakan disini” secara berterusan ketika polisi berkuat kuasa
21. Pemeriksaan dan perubatan untuk gangguan tidut dan dengkuran, rawatan Hipetitis B dan C dan terapi penggantian hormone atau keadaan monopaus
22. Psikotik, gangguan mental dan saraf, (termasuksebarang sakit saraf dan manifestasi fisiologi atau psikosomatik terhadap penyakit berkenaan)
Rujukan : Majalah Mingguan Wanita
